MD & PhD

참고로, 저는 미국에서 연구를 주로 하는 의사이기 때문에, 한국의 "의료 행위 수가"와는 직접적인 상관이 없음을 우선 알려 드립니다. 의료 행위 수가는 일반적으로 내과, 외과 등 환자를 직접 대면하고 진료하는 과정에서 나오는 의사의 치료 행위를 보건복지부에서 책정한 가격을 말합니다. 원가를 정하는 것이 민감하기도 하고 주관적으로 보이긴 하지만, 현재 책정된 의료 수가는 병원을 최소한 운영하기 위해 들어가는 비용인 "원가"보다 더 낮게 책정되어 있음이 보건복지부 공식 조사 결과로 알려져 있습니다. 한마디로, 병원이 병원의 고유 역할인 의료 행위만 해서는 운영 자체가 안된다는 이야기입니다.

의료 수가와 연계해서, 한 번쯤 고민해볼 문제인 생명의 가격과 그를 대하는 방식에 대해서 한 번 생각해 보는 시간을 가져볼까 합니다.

사람이 살아가는데 억만금을 준다고 해도 팔 수 없는 것 중에 하나가 바로 목숨이라고 생각합니다. 사람인 이상 평생 한 번밖에 살 수 없는데, 그 "한 번"밖에 살 수 있는 목숨을 돈과 바꾼다 하면, 바꾼 다음에는 더 이상 살 수 없다는 이야기인데, 드라마나 영화에서 보면 그런 경우가 있지만, 실제로 그런 선택을 하는 사람은 흔치 않을 것입니다. 

그럼 과연 그 "목숨"을 치료하는 비용은 싸야 할까요? 비싸야 할까요? 

여기에서 바로 "목숨값의 역설"^[각주:1]이 등장합니다.

예를 들면, 사망할 가능성이 99%인 질병이 있다고 가정합시다. 치료하지 않으면 거의 다 죽는 셈이죠. 하지만 이 질병을 치료하는 경우에는 사망할 가능성이 10%로 낮아진다고 가정합시다. 10%가 치료 후 죽는다고 해도, 나머지 90%의 사람들에게는 그 "치료"는 하나밖에 없는 "생명"을 구했다고 볼 수 있습니다. 그럼 이 치료 비용은 목숨을 구했으니, 아주 비싸야 하겠죠. 왜냐하면, 치료를 받지 않았다면 더는 살 수 없을 테니깐요. 치료를 하는 비용이 억만금이라고 해도, 더 살기 위해서는 필수적으로 치료를 받을 수밖에 없을 것입니다. 

하지만 그 질병을 치료하는 비용이 너무나도 비싸다면, 그 치료를 받을 수 있는 사람은 아주 극소수로 한정될 것입니다. 죽기는 싫지만, 돈이 없어서, 그 치료를 받을 수가 없는 셈이죠. 치료 비용을 마련하기 위해 범죄를 저지르는 사람이 많아질 수도 있고, 치료 비용이 없어서 죽어가는 사람도 있을 것입니다. 돈의 힘이 목숨의 힘으로 변하는 순간이죠. 

(기형적 수가 리포트 - 관심 있으신 분들은 한 번 읽어 보세요)

기본적으로, 자본주의 사회에서 "서비스"라는 행위의 가격은 경제학적으로, 소비자가 서비스를 받고 나서도 충분한 만족감을 얻었을 때 지불할 의향이 있는 마지노선의 가격을 의미합니다. 즉, 이 돈을 냈을 때, 이만큼은 지불할만하다고 느끼는 가격을 서비스의 가격이라고 할 수 있습니다.

예컨대, 명품 백이 수백만 원이 넘는다 해도 가격이 내리지 않고, 그 가격을 그대로 사는 사람이 있는 것은 그 가격을 주어도 충분한 만족감(비록, 그게 사치라 할지라도)을 얻을 수 있기 때문에, 그 가격에 팔리는 것입니다. 강남의 미용실 가격이 높은 것 역시, "그 비용을 주어도 아깝지 않다." 혹은 "만족할 만한 서비스를 받았다."고 생각하기 때문에 그 가격이 유지되는 것입니다. 이론적으로, 만족하는 사람이 적어지게 되면, 자연히 그 서비스를 찾지 않게 될 것이고, 자연히 서비스의 가격은 내려갈 가능성이 큽니다. 경제학에서 아주 기본적인 개념인 애덤 스미스의 "보이지 않는 손"이 작용하는 셈이지요. 

물론 같은 값이라면, 가격이 싸면 더 좋겠지만, 싸지 않아도 사고자 하는 소비자가 많다면 굳이 가격을 내릴 필요가 없는 것이 자본주의의 기본인 셈이죠. 

그럼, 다시금 "목숨값"이라는 것으로 돌아가 봅시다. 

생명이라는 가치(목숨값)는 실제로, 자신이 존재하는 "선행 조건"이기 때문에, 명품 백 한두 개 정도의 가격으로 책정할 수 있는 가치가 아닐 것입니다. 죽으면 모든 서비스를 받을 기회가 없어지니깐 말이죠. 그러니, 이론적으로는 자신이 지불가능한 여건 안에서는, 모든 서비스나 재화의 가격보다 훨씬 더 높아야 합당하다고 볼 수 있습니다. 

그럼 치료라는 관점으로 한 번 돌아가 보죠. 어떤 질병에 걸렸을 때, 치료를 받으면 살 가능성이 아주 커진다면, 누구라도 그 질병에 걸렸을 때, 살 가능성이 가장 큰 치료를 받고자 할 것입니다. 이런 관점에서 본다면, 그 치료는, 그 질병에 걸린 사람에게 한정적이긴 하지만, 상대적으로 수요 역시 많을 것을 쉽게 예상할 수 있습니다. 

따라서 생명과 직결되는 의료 행위는 필연적으로 경제학적인 측면에서는

1) 재화(목숨) 자체가 가지고 있는 희귀성이라는 측면, 2) 수요가 많다는 측면에서 가격이 높아야 하는 것이 당연합니다. 보험에서 가장 많은 돈을 타낼 수 있는 것은 사망했을 때임은 모두가 알고 있는 사실이죠.

미국은 이런 서비스적인 관점으로 의료에 접근합니다. 바로 이런 관점이지요.

내가 당신이 가질 수 있는 것 중에서 가장 중요한 "목숨"을 살려줬는데, 이 정도는 받아야 하지 않느냐. 이 치료가 없었더라면 너는 더 이상 돈도 벌 수 없고, 아무런 사회 서비스를 받을 수 없는데, 왜 돈을 조금 내려 하느냐? 돈이 없으면 치료를 받을 수가 없는 것이 당연한 것 아니냐 !!!

라는 가정이 깔려 있습니다. 물론, 대놓고 이런 이야기를 하지는 않지만, 기본적으로 위와 같은 가정이 깔렸기 때문에, 치료의 행위 수가는 생명과 직결될수록 높게 책정되어 있습니다. 어찌 보면 당연한 이야기인 셈이죠.

하지만 사회적으로 또 한 번 생각해볼 문제는, "비용에 따르는 치료 행위가 과연 얼마나 많은 사람에게 혜택이 갈까"입니다. 

수요가 많다는 것은 그 질병에 걸리는 사람이 많다는 것입니다. 따라서, 가격이 높으면, 치료를 받지 못해서 죽어 나가는 사람들이 많겠죠. 그리고 생명과 직결될수록 치료 행위 자체가 그 사람을 살릴 가능성이 커지기 때문에, 많은 사람이 혜택을 받아야, 살아난 사람들을 통해, 사회가 지속해서 발전할 가능성이 크겠죠. 돈 많은 사람만 살아남고, 돈 없는 사람이 치료를 받지 못해서 평생 사회를 바꾸어볼 기회조차 부여받지 못한다면, 그 사회는 다양성이라는 측면에서 퇴보될 가능성이 크고, 이것이 잠재적으로 가지는 사회 불안 요소 자체도 클 겁니다. 

따라서, 생명과 직결되는 치료 행위의 가격이 낮을수록 많은 사람이 혜택을 볼 가능성이 크기에, 가장 비싸야 할 목숨값과는 별개로, 치료 가격이 낮아야만 하는 역설적 상황에 봉착하게 됩니다. 물론, 이 가격이 무한정 낮게 되면, 의사도 사람인지라 근로 의욕 상실과 의료 질의 하향 평준화가 일어나는 것이 사실입니다. 참고하실 분은 오지의 마법사가 쓴 글 (의사들이 많으면 진료받는 환자 입장이 좋아질까?)을 읽어보세요. 

미국은, 사실상, 양자를 교묘하게 잘 섞어 놓은 케이스입니다. 의료의 질을 높이기 위해 의료 수가 자체를 높이 책정해 놓고, 그 비용을 의료 보험이라는 테두리로 둘러싸서, 기업과 혜택을 보는 사람들에게 적절히 나누어서 부담시키게 합니다^[각주:2]. 많은 한국 사람들이 오해하고 있는 사실 중 하나가 미국의 의료보험이 비싸다는 것인데, 실제 비싸기는 하지만, 그 사람을 고용한 기업이 상당 부분을 내고 있기에, 상대적으로 한국보다 부담이 적게 느껴집니다. 즉, 의료 보험 가격이 한국보다 높게 책정된 것이 사실이긴 하지만, 직장이 있거나, 학교에 소속되어 있거나, 어디 집단에 소속되어 고용되어 있으면, 체감하는 의료 보험료는 한국과 비교했을 때 결코 높은 것은 아닙니다^[각주:3]. 직장이 없거나, 자영업 등을 하는 사람들은 소속 집단이 없어서, 의료비가 높은 것은 사실이긴 합니다만, 제 주변을 보아도, 직장이 있음에도 의료비가 걱정되어서 병원을 못 가는 경우는 거의 없습니다. 즉, 사회적으로 높은 의료의 질을 유지하기 위해서 직장이나 기업 입장이 높은 의료 보험료를 부담하고 있는 셈인 것이죠. 

(출산 과정.. 출산은 생명이라는 측면에서 가장 중요한데, 비용이 높아야 하나요? 낮아야 하나요?)

그에 반해 우리나라는 생명과 연관된 치료비용, 즉, "목숨값"의 수가 자체는 싸게 책정된 셈입니다. 생명과 직결된 암을 치료받는 것이, 쌍꺼풀 수술받는 것보다 더 저렴한 것이 대한민국의 현실입니다. 출산하는 비용이 동물병원에서 애완견 출산하는 비용보다 더 싸게 되어 있는 것이 현재 우리의 모습입니다. 수가가 낮으면 낮은 만큼 서비스의 퀄리티가 낮으냐? 다행히도 아직 그 정도는 아닙니다. 실제로 미국에 와서 느끼는 한국의 의료 수준은 치료에 한해서 볼 때, 미국과 대등하다고 봅니다. (안타깝게도 연구는 아직 한참 멀었습니다...) 특히, 경험적 치료의 측면에서는 오히려 한국이 훨씬 더 높다고 느끼는 것 또한 사실입니다. 여담이지만, 중국의 경우에는, 뒷돈(?)이라는 도구로, 실력 좋은 의사에게는 비싼 비용으로, 실력이 없는 의사에게는 싼 비용으로 진료를 볼 수 있는 이상한 자본주의 시스템이 있다 보니, 돈 많은 사람은 돈 많은 사람대로, 없는 사람은 없는 사람대로 삽니다. 사회주의라 할 지라도, 의료 자체는 비공식적으로 미국의 그것보다 훨씬 더 시장친화적(?)인 자본주의 형태를 보입니다. 

의료를 사회적 보장 체제로 보는 나라들은 대부분 의료 비용이 저렴하게 책정되어 있습니다. 유럽의 대부분 나라가 그렇죠. 하지만 우리나라 사람들이 간과하고 있는 점은 유럽의 의대 교육은 국가가 책임을 지는 공적 제도라는 것이죠. 마치 우리나라의 육군사관학교나 경찰대처럼 말이죠. 자기 돈을 내고 학교에 다니는 것이 아니라, 국가에서 인재를 키운다는 개념으로 의대 교육에 접근하고 있다는 것이죠.  

따라서, 유럽의 경우에는, 의대를 졸업한 후 의사가 되면, 국가가 요구하는 사회적 보장 체계를 따를 필요가 있고, 그에 따르는 의무도 있습니다. 당연히, 의사의 신분 역시 군인과 같은 공무원 신분입니다. 칼퇴근이 가능하고, 필수적인 일만 합니다. 더 일해도 소득이 증대되지 않습니다. 따라서, 최대한 "저렴"한 치료를 통해 많은 사람에게 혜택을 주고자 하죠. 중요한 사실은 이 모든 것을 의대 입학 전에 알고 들어갑니다. 

그에 반해, 미국은 의대 교육 자체가 사교육이고, 의사를 자영업자나 근로자로 보는 개념이 강합니다. 네가 돈을 내고 교육받았으니, 네가 돈을 버는 것 역시 네 뜻대로 하여라. 보험회사와 컨택을 해서 정해진 수가를 받든 지, 따로 더 높은 수가를 받든 지 국가가 상관하지는 않겠다는 식입니다. 따라서, 의사 사회에서도 실력에 따라 받는 수가가 다르고, 보험회사 역시 경쟁을 통해서 우수 의사를 영입하고, 반대로, 환자들을 모집하기 위해서 엄청난 경쟁을 합니다. 다만, 보험료 자체가 상대적으로 비싸죠. 여기서 또 중요한 사실 하나는, "이 모든 것을 의대 입학 전에 알고 들어갑니다."

하지만, 우리나라는 의대 교육 자체는 미국과 같은 사교육인데, 사회적 의료 시스템 자체는 국가가 컨트롤하는 시스템입니다. 완벽한 유럽 시스템은 아니지만, 국가가 국민 의료 보험을 컨트롤하고 있기 때문에, 가격의 통제권을 국가가 가지고 있다고 봐야 합니다. 즉, 자기 돈을 내면서 의대를 다니지만, 의대를 졸업하고 나서는 국가가 보장하는 돈(수가)만 바라보는 공무원 아닌 공무원이 되는 셈입니다. 물론 비약이 심하긴 하지만, 이것이 현실이라고 대부분의 의사가 느끼고 있습니다. 그리고 중요한 사실 하나는 "이 모든 것을 의대 입학 전에 잘 모르고 들어간다"라는 사실입니다. 

의사 혹은 병원을 사업자로 봐야 하느냐, 사회 보장 시스템의 일부로 봐야 하느냐는 보건 의료에서 아주 큰 문제인 것은 사실이지만, 항상 귀에 걸면 귀걸이 코에 걸면 코걸이처럼, 각각의 단체에서 유리한 대로 사안을 해석한다는 것에 문제가 있습니다. 이 부분에 대해서는 시간이 되면 추후에 언급하도록 하죠. 

목숨 자체는 자신이 가지고 있는 것 중 가장 소중한 것이기 때문에, 경제학으로 따졌을 때는 생명과 직결되는 치료일수록 가격이 높아져야 합니다. 사망 보험금을 생각해 보세요. 

"목숨값의 역설"은 생명과 연계된 질환을 치료하는 비용이 적었을 때, 사회적 비용이 줄어들기 때문에,^[각주:4] 생명과 직결될수록 치료 비용 자체가 줄어드는 것을 의미합니다. 사회적으로 본다면, 아주 합당한 것처럼 보입니다. 많은 사람이 혜택을 볼 수 있으니깐요. 하지만, 여기서 간과하고 있는 중요한 사실은 이는 "서비스 제공자인 의료 기관이나, 병원이 만족했을 때"만 가능합니다. 

의사의 평균 소득이 일반인과 비교하면 상대적으로 높긴 하지만, 의사들도 장사를 하거나, 일을 하는 모든 시민들처럼, 안전하고 행복한 자본주의 사회를 살아가고 있는 개인이고, 가정을 꾸리고 사는 가장입니다. 즉, 대부분의 의사는 수전노처럼 돈을 밝히는 사람이 아니라, 자신이 일하는 것에 대한 합당한 대가를 바라는 아버지이자 어머니라는 점을 생각한다면, 자신의 가정을 지키기 위해서라도, 소득에 관심이 갈 수밖에 없습니다. 그리고, 다른 사람들처럼, 자신의 능력을 최대한 발휘해서, 효율적으로 돈을 벌고자 할 것입니다.

돈을 벌어서 살아야 한다는 자본주의 "시민"이라는 큰 명제를 가진 의사의 입장에서는 장기적으로 소득이 낮아지는 치료 행위는 잘 안 하려고 하겠죠. 즉, 생명과 직결되는 치료의 대가가 자신의 가정을 꾸리고 살 정도도 안 되는 경우라면, 그 의료 행위를 할 이유가 없게 되는 것이죠. 처음에는 누군가를 도와준다는 사명감에 그 길을 선택할 수도 있겠지만, 궁극적으로는 누군가를 돕다가, 결국에는 자기 자신을 돕는 의료 행위를 하게 될 것입니다. 즉, (환자 혹은 소비자들은) 의사도 사람인 이상 자신의 이익을 추구하는 존재라는 사실을 망각해서는 안됩니다.

그런 까닭에, 역설적으로 목숨값(의료 수가)이 저렴하면 저렴할수록, 당장은 그렇지 않겠지만, 생명과 직결되는 치료 행위의 공급은 점차적으로 줄어들 가능성이 아주 큽니다. 그리고 그 서비스의 질 역시 점차적으로 하락할 가능성이 아주 큽니다. 현실적으로 이 부분은 새내기 의사들의 전공 선택(인기과, 비인기과)으로 간접적으로 엿볼 수 있을 것입니다. 저는 이 부분에 대한 논의가 이제는 국가적으로 필요하지 않을까 하는 생각이 듭니다만, 너무나도 복잡한 이해관계가 얽혀있어서, 결코 쉬운 일은 아니라는 생각이 드네요. 

평생 운동만 하고 살아온 프로 선수가 FA에서 "진정성을 보았다"라고 하는 것은 딱 깨 놓고 해석한다면, "돈도 괜찮았고(선행 조건), 대우도 좋았다"는 것을 의미하는 것처럼, 평생을 진료 보면서 살아갈 의사가 특정 과를 선택하는 것은 돈도 좋고, 대우도 좋고, 자신의 취향을 반영하기 때문에 그 과를 선택합니다. 그리고 그 특정과, 인기과가 생명과 직결되지 않는 과라고 해서, 그 부분을 "사명감이 없다, 히포크라테스 정신을 망각했다, 돈만 밝힌다"는 등으로 비난해서는 안 된다고 생각합니다. 모든 사람은 사회 구조적인 프레임 안에서 자신이 선택할 수 있는 최선의 선택을 지향하는 존재이니깐요.

 추가로 설명하자면, 현재 대부분의 인기과는 금전적인 부분뿐만 아니라, 기본적으로 생명을 다루는 응급이 없기 때문에, 의료 소송이라는 측면에서 더 안전하기까지 합니다. 길을 걸어가는 사람 100명에게 현재 직장보다 한 달에 500만 원 정도 더 주는데도, 주말이나 밤에 특근이나 야근을 할 필요가 없는 일을 할 수 있는 직장을 주겠다고 하면, 적어도 99명 모두 직장을 바꿀 것이라고 예상할 수 있습니다. 과연 이 글을 읽는 여러분도 과연 이 질문에 "그래도 나는 안 바꾼다"고 대답하실 정도로 자유로우신가요? 저는 솔직히 말해서, 이 질문에 자유롭지 않습니다.

현재 나타나는 의료 현상은, 결코 단시일에 풀 수 있는 문제가 아니라는 생각을 해 봅니다. 그리고 국민과 정부의 인식 변화, 그리고 의사의 수급 조절, 진료 과별로 얽혀 있는 실타래 등 풀어야 하는 문제가 아주 많습니다. 그리고 딱히 "이것이 정답이다"라고 할 수 있는 것 또한 없습니다. 하지만, 분명히 세대 간, 계층 간, 그리고 정부와 의료인 간에 충분한 시간을 가지고 논의해야 할 사안인 것만큼은 사실입니다.^[각주:5]  

여러분은 어떻게 생각하시나요? 

생명을 살리는 치료일수록 값을 많은 사람들이 혜택을 보게끔, 수가 자체를 낮게 책정해야 할까요? 아니면, 그 사람에게 가장 소중한, 없다면 존재 자체가 사라지는, 생명을 치료해주었으니, 비싼 값을 받아야 할까요? 

저는 오늘도 따끈따끈한 베스트 셀러를 사기 위해서 amazon.com에 들러서 책을 사고, 아이들을 위해서 월마트에 들러서 두 손 가득 장난감 레고를 삽니다. 여자들은 조금 더 예뻐지기 위해서 브랜드 화장품을 사고, 남자들이 조금 더 깔끔해 보이기 위해 삼중 날 면도기를 고르는 것은 일상적입니다. 그리고 무언가를 살 때, 가격에 대한 고민을 대부분 합니다. 비싸니깐 나중에 살까? 비싸니깐 필요 없어. 싸니깐 사자. 등등..하지만, 이런 재화들은 따지고 보면, 생명을 유지하는데 필수적이지 않습니다. 하지만, 자신의 생명은 자신의 존재를 위해서 필수적입니다.

자신의 목숨을 살려주는 대가에 대해서 고민해 본 적이 있습니까?